4月1日です。
今日から新年度になりました。
援腎会すずきクリニック透析室も、本日より臨床工学士２名と看護師１名の新しい常勤のスタッフが加わります。

昨年年末からの透析患者さまの増加に、透析スタッフの増員が間に合わす、ご不便をかけたかと思いますが、今後はさらに充実した体制で患者さまを迎えられるように努力していきたいです。

さらに、今月から、常勤では有りませんが放射線技師さんも診療に参加してもらえることとなりました。
主に、透析患者さまのレントゲン撮影を担当してもらいます。

4月は診療報酬の改訂があり、患者さまの目に見える所と、目に見えない所で、いくつかの変更点が有りました。
診療の内容はこれまで通り、しっかりしたものを提供していきますので、これからもよろしくお願いいたします。

オンラインＨＤＦ（ろ過透析）とは、ろ過透析で使用する点滴を透析液で代用する方法です。
最近では、逆ろ過が起こりやすい透析膜が主流となっており、オンラインHDFを行わなくても、透析液自体が体内に入って気安くなっています。
そのため、透析液は徹底してクリーンにしなければなりません。

当院では、東レ社製のトータルクリーン化システムというシステムを用いて、細菌やエンドトキシンが測定感度以下となった純粋を使用して透析液を作っています。

この様に無菌状態の透析液の一部をろ過に使用するのがオンラインHDFです。この方法の利点は、４８−６０リットル（４−５時間透析）の透析液を点滴として使用する大量置換が可能なことです。

通常のＨＤＦですと、サブラットという２リットルの決められた液を使いますので、保険の関係から置換液量は１０リットルまでですので、大量置換はできません。

一般に、少量置換では後希釈法、大量置換は前希釈法を用いてろ過透析を行います。
両方にそれぞれメリットが有りますが、両方の希釈法が行えるのはオンラインHDFだけです。

前希釈オンラインHDFの模式図です。

まず、透析液の一部が補液として血液中に入ります。
透析膜（ダイアライザー）では、透析中に行う除水と透析液の一部から回った補液が中空糸から漏出し、中空糸の周りを流れる透析液と共に排液されます。

つまり、サブラットを使用するボトル型のHDFでは、その分の除水を多くする必要が出てきてしまうのに対し、オンラインHDFでは、入り口と出口での差は、除水分だけになります。

これが、オンラインHDFが通常のHDFに比べ密封系で安全だという理由です。

以上がオンラインHDFの仕組みです。
この方法のメリットは、

１，密封系でボトル型HDFよりも安全である。

２，ボトル型HDFで行えない大量置換のHDFを可能である。

３，サブラットを使用しないため、安価にHDFが行える。

と言うことです。

次回は、その効果について書きたいと思います。

何で、そんなに良い治療なのに皆さんに行うことが出来ないのでしょうか。

ろ過透析は、透析液の入り口とろ過用の点滴の入り口があり、出口は一つです。
2カ所の入り口から入る透析液と補液を厳密な除水管理下に一つの出口から排出させなければ行かないため、ろ過透析専用の機械が必要となるのです。

専用の装置は一般の装置に比べ高価ですので、施設内で装置をそろえるのは大変です。

さらに、サブラットという点滴の液を用意するのですが、サブラット自体も価格が高く、しかも何本も使用します。
通常はサブラットは2リットルですから、10リットルのろ過を行う為にはサブラットが5本必要となります。
そうすると、ろ過透析の保険点数も高くなり、只でさえ高額な透析の医療費をさらに高くしてしまいます。

実際に、ろ過透析を行っている患者さんの保険請求額は、通常透析を行っている方に比べて一月で数万円高くなります。
現行の医療保険では限られた患者さんを適応とせざるを得ないのです。

そこで、ろ過透析を安価に提供できないかと言う観点から考え出されたのがオンラインＨＤＦです。

濾過透析の特徴です。

一般的な小分子である尿素は、拡散を主とする血液透析の方が血液ろ過よりも除去率が高いです。
しかし、拡散で除去しにくいβ２マイクログロブリンは、血液ろ過の方が血液透析よりも除去率が高くなります。

ですから、両方であるろ過透析が最も効率がいい透析方法となります。

ちなみに、生体腎は大量の血液をろ過して尿を出しています。
一日量にろ過される量は180リットルで、大部分の尿が尿細管から再吸収されて尿として出されるのは約１．５Lくらいです。
大量のろ過を連日行っていますので、ろ過だけで老廃物の除去が出来ます。

一般的なろ過透析（ＨＤＦ）の適応は、通常の透析では改善しがたい症状が対象となり、以下のような症状が有る方に行われています。

透析アミロイドーシスの骨・関節症状
皮膚のかゆみ、色素沈着
いらいら感、不眠
むずむず足症候群
末梢神経障害
エリスロポエチン不応性貧血
透析低血圧

などです。
通常透析では、なかなか改善できないような症状がＨＤＦでは改善されるのです。

先週、人気があって美味しい居酒屋さんの新聞折込チラシを見ました。

衝撃の７日間。前代未聞の全額チケットバック！

これは行かないと行けないと言うことで、家族でそのお店に行ってきました。
チラシが有ると乾杯ドリンク無料でした。
ちょっとトクした気分。

もちろん、今回はチケットバックがあるので、奮発してボトルを入れてきました。
沢山食べたので、ちょっと値が張ったのですが、次回その分のお金が使えるということでどんどん頼みました。
子供たちも大喜びで。。。

お会計になったところ、１回につき１人５００円までのサービス券が１７枚渡されました。
次回僕が１人で行っても５００円しか割引になりません。
しかも４月末までの期間です。

美味しいお店で、雰囲気も良くて、ボトルも入れたのですが、次回行くのはどうしようかなと考えてしまいます。
いつでもお客さん（患者さん）の気持ちで接客（クリニックでは接遇でしょうか。）していかないといけませんね。