福島県郡山市にある人工透析と泌尿器科の専門施設、援腎会すずきクリニックの紹介、診療に対する考え方、お知らせなどのページです。

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こんにちは、援腎会すずきクリニック院長の鈴木一裕です。

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第1回日本透析機能評価研究会に参加してきました

2017年09月19日

9月17日に東京中野のコングレスクエア中野で開催された第1回日本透析機能評価研究会にスタッフ3名と共に参加してきました。

14:10からのワークショップ② 『体表超音波の臨床活用』で

  WS2-3 「過剰血流及び高血流の超音波評価 〜心機能を考慮する〜」

と言う演題名で過剰血流と高血流透析についてお話させていただきました。

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一緒に参加したスタッフが写真撮影をしてくれました。

午前中は品川プリンスホテルで開催されていた日本泌尿器科学会東部総会に参加していましたので、午後からの参加となりましたが、しっかり勉強出来ました。

透析中のエコーを中心にモニタリングに注目した研究会です。

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次回は、来年2月4日に第2回を開催する予定とのことです。

半年に1回のペースで開催予定との話でした。

とても楽しみな研究会です。

多くの方が参加される事を期待いたします。

Macのパスワード

2017年09月15日

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私は診察室に検索用のパソコンを置いて診察しています。

これは9年前の開院時の写真ですが、一世代前のMacです。

現在はこれよりサイズの大きなMacを使用しています。

院内には、診察室、院長室と応接室にiMacが置いてあり、透析室にmac book airが置いてあります。

自宅にもiMacとmac bookがあって、Mac好きな私です。

先日、使用中に

「ご利用の Apple ID がいわき市近辺でデバイスにサインインするために使用されています 」

と言うメッセージが出たので慌ててパスワードを変えました。

それからが大変でした。

現在のMacは二段階認証になっていますので、パスワードを入れると確認コードを入れなければ使えません。

二段階認証でパスワードを入れても

「その後に続けて他のデバイスに表示される確認コードを入力して下さい」

の画面が出ず混乱

だって、確認コードを入れる画面が出てこないのです。

何回やっても同じなので、パスワード自体をリセット

それでも上手くいかず、、今日サポートセンターに連絡してリモートに入っていただきやっと復活しました。

いわき市近辺と言うのは基地局がある場所です。

だって。

「その後に続けて...確認コードを入力して下さい」

は、確認コードを入力する画面が出るのでは無くて、

パスワードと確認コードを続けて入力すると言う意味

なんだか疲れました。。。

思い込みって修正するのは大変ですね。

明後日は東京中野で発表があります。

もう少し夜なべして準備頑張ります。

上腕動脈血流量と設定血流量

2017年09月12日

先日、過去1年で行った当院患者さんの上腕動脈血流量のグラフを供覧頂きました。

当院では高血流透析を推奨しています。

多くの方から通常のシャントだから、そんなに高血流は取れないよと言われます。

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僕としては、そんなことはないのではと思っています。

2011年版「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」 で記載されていますが、

K-DOQI ガイドラインでは、上腕動脈血流量が600mL/min未満で狭窄を疑うと書かれています。

CSN ガイドラインでも、500 mL/min未満またはベース血流より20%以上の減少で狭窄を疑うと言う記載があります。

他にも、本邦から機能不良群との境界は500mL/min だという報告も出されています。

当院の設定血流量は最大でも400mL/minです。

こちらは、当院の上腕動脈血流量と設定血流量のグラフです。

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上腕動脈血流量が400mL/min未満の方はPTAを行うとかの対応をしていますので、多くの方が設定血流量以上の血流がシャントを流れています。

再度、書きますが、シャントがそれほどよくないので当院のように高血流が出来ないと言う話は矛盾が有ると思います。

400mL/minと言う数値は、それ以下ならアクセス不全を起こしている数値なのです。

今回の結果は、今週末に開催される第1回日本透析機能評価研究会で報告を予定しています。

 

久しぶりの相撲観戦

2017年09月11日

大相撲9月場所が始まり、初日の10日日曜日に久々の相撲観戦行ってきました。

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何時もお世話になっている親方へお土産

甘い物が好きだということで、

お土産は、カフェオレサブレ、カフェオレドーナッツ、

このほかに、クリームボックス、ママドールなどの郡山お菓子を集めて持って行きました。

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行きつけのちゃんこ屋さんの息子、照ノ花貴一朗に会ってきました。

半年ぶりでしたが、また大きくなった気がします。

初日は照ノ花の取り組みが無くて残念したが、今後の活躍が楽しみです。

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館内には引退した人気力士がお仕事をしています。

元大関琴欧洲の鳴戸親方と記念撮影してもらいました。

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土俵入りは見ていて楽しいですね。

友人達と楽しい時間を過ごす事が出来ました。

..

大人の遊びかな。

また行きたいです。

上腕動脈血流量

2017年09月07日

血液透析を行うにはバスキュラーアクセスが必要です。

一般的なアクセスは内シャントである事が多いですが、人工血管を用いたアクセスの方もいらっしゃいます。

いずれも、血流量が多すぎると過剰血流の症状が出ますし、狭窄があり血流量が落ちるとシャントが詰まってしまいます。

当院でもシャント狭窄の確認のためシャント造影を定期的に行ってきました。

ただ、造影だけでは過剰血流のチェックが出来ず、画像だけでPTAが必要な狭窄かどうかの判断が難しい場合もあります。

そのため、最近ではシャントエコーを行い、上腕動脈血流量をチェックして確認する事が多いです。

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上腕動脈血流量の測定については今回は触れませんが、ガイドラインによりますと

血流量は500〜1,000 mL/min が治療が必要でない機能良好群となり、500 mL/min未満は機能不良群となるそうです。

ただ、500 mL/minはやや高いかと考えて、当院では400 mL/min未満の結果で追加の造影検査を行ったり、血管拡張術を行ったり対応しています。

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下記グラフは過去1年で行った当院患者さんの上腕動脈血流量の結果です。

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検査結果が400未満の方はPTAを行うとかの対応をしています。

また高値の方も心拍出量を測定し過剰血流で無いかのチェックを行っています。

今回の結果は、来週末に開催される第1回日本透析機能評価研究会で報告を予定しています。

第44回 東北腎不全研究会

2017年09月02日

第44回 東北腎不全研究会が本日9月2日(土)と明日3日(日)に新潟市の朱鷺メッセで開催されます。

私も9月3日(日)13:30からの

シンポジウム「個の力と調和 ─Roles in Harmony─ 

透析患者のQOL向上に向けた取り組み」

S1-6「「しっかり透析」とQOL」

   鈴木 一裕(援腎会すずきクリニック)

にて当院の取り組みについてお話させて頂きます。

これから出発です。

頑張ります。

第1回日本透析機能評価研究会

2017年08月26日

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9月17日に東京中野にあるコングレスクエア中野で第1回日本透析機能評価研究会が開催されます。

この研究会は、透析医療における各種モニタリング技術の周知、及びその地域格差を無くすことで、ひいてはわが国における透析の質の底上げを目標としているそうです。

学会ホームページより演題内容を転記いたしますが、今回は指定演題のみとなるとのことです。

第1回は"設定血流量は本当?"から"超音波装置を活用するとどこまで見える"と言うコンセプションで開催されると聞いています。

私もワークショップ② 『体表超音波の臨床活用』で
WS2-3 「過剰血流及び高血流の超音波評価 〜心機能を考慮する〜」

と言う演題名で発表予定です。

勉強になる内容が満載です。

是非ともたくさんの皆様のご参加を期待いたします。

==========演題内容====================

テーマ1 血流測定/再循環の意義とそのデバイス
        座長:小野淳一(川崎医療福祉大学)、小久保謙一(北里大学)

10:05〜10:30 講演② 『血液透析における血流測定の意義』
        小野淳一(川崎医療福祉大学医療技術学部臨床工学科 /
             川崎医科大学附属病院MEセンター)

 

10:30〜12:00 ワークショップ① 『各種測定デバイスの出来ることできないこと』
        WS1-1 「JMSレーザ血流計のできる事、できない事」
             中島 健陽(株式会社ジェイ・エム・エス)
        WS1-2 「透析用監視装置TR-3300M体外循環血液モニタリング機能の有用性」
             今井正己(東レ・メディカル株式会社)
        WS1-3 「透析モニター HD03の出来ることできないこと」
             沼本紘典(ニプロ株式会社)
        WS1-4 「モニタリング機能について」
             青木辰正(日機装株式会社)
        WS1-5 「臨床現場から求めたいデバイス」
             前田兼徳(兼愛会前田医院)

12:05〜13:05 ランチョンセミナー 『オンラインHDFの臨床効果と機能評価』
         座長:前田兼徳(兼愛会前田医院)
         演者:松下和通(永生会まつした腎クリニック)
         共催:ニプロ株式会社

テーマ2 アクセス管理における超音波検査の有用性
        座長:木全直樹(駒込共立クリニック)、小川智也(埼玉医科大学総合医療センター)

 

13:10〜13:30 講演③ 『血液透析における超音波の活用意義』
        村上康一(みはま成田クリニック)

13:30〜14:10 バスキュラーアクセス(VA)超音波エコーライブデモンストレーション
        若山功治(東京女子医科大学)

14:10〜15:30 ワークショップ② 『体表超音波の臨床活用』
        WS2-1 「形態評価:術前マッピングの重要性」
             安部貴之(東京女子医科大学)
        WS2-2 「VAIVT介入のための超音波検査」
             木全直樹(駒込共立クリニック)
        WS2-3 「過剰血流及び高血流の超音波評価 〜心機能を考慮する〜」
             鈴木一裕(援腎会すずきクリニック)

 

『透析効量を増やすと死亡リスクは低下する』のは本当ですか?

2017年08月11日

日本透析学会が発表しているデータによると、透析時間、血流量、透析量全てにおいて『透析効率が高くなるにつれて死亡リスクは低下する』ことが示されています。

これは、逆に考えると、『高効率の透析が出来る患者の死亡リスクは低い』

とも解釈出来ます。

ヨーロッパからオンラインHDFで予後が良かったと言う論文がいくつか出されていますが、いずれも20リットルくらいの濾過量で後希釈オンラインHDFを行った報告です。

20リットルの濾過量後希釈オンラインHDFを行うと考えると、元気な患者さんに限定されてきます。

ですので、『死亡リスクの低い方は高効率の透析が出来る』と言う風になってしまいます。

これを解消する為には、同じ状態の患者さんに対して、透析量を抑えた透析を行う群と透析量を増やした群で比べる前向き研究を行うべきなのですが、倫理上の問題点が多く行う事は出来ません。

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当院では高齢者に対しても積極的に高効率の透析を行っています。

図は当院に転院して1年以上経過した方達の転入時と比べたドライウエイトの推移です。

一般的にに高齢透析患者においては痩せることは死亡リスクが高くなる事です。

当院では、75歳以上の高齢者でも可能な方は積極的に5時間透析で血流量も300ml/min以上の透析を提供しています。

若年者に比べ、摂食障害や合併症があり、抜けすぎを考えなければならない方もおりますが、転入時75歳以上の17名中7名で5時間血流も300ml/min以上の透析を提供しています。

指標の一つでしか有りませんが、多くの方でドライウエイトが上昇していることが示されていると思います。


2009年の腎と透析 Vol.66 No.5で

矢吹病院の政金先生は

「高齢透析患者の予後が悪いのは高齢であるからだけでなく,その背後に透析不足が内在している可能性がある。

高齢透析患者の適正透析を考えるとき,患者の愁訴に注目し,活動性を落とさないことを確認しながら,できるだけ透析量をふやしていくことが重要である。」

と述べています。

我々は、高齢者だからといって初めから透析量を減らす必要は無く、医療者がリスクのある患者を十分に見極めることが大切だと考えております。

基本的な考え方として、現在多くの施設で行われている週3回4時間血流200ml/minの透析は多くの患者さんにおいて透析不足です。

透析不足は、痒み、イライラなどの訴えを増やし、透析中の血圧が不安定となります。

QOLが低下する原因となります。

透析が早く終わって帰れるかもしれませんが、透析が終わってもその日はだるさが続いて何も出来ないと言う方が多くなります。

まずは、通常の生活をしていく為に必要な透析時間・血流量を確保していくことが大切です。

『しっかり透析と援腎会の取り組み』

2017年07月26日

明日、米沢で

『しっかり透析と援腎会の取り組み』

と言う演題名でお話させて頂きます。

お呼びいただいて大変感謝しております。

お話の内容は

しっかり透析

オンラインHDF再考

リンについて考える

患者が元気になるには(当院の取り組み)

心に残る透析者の話

と言う内容です。

頑張りたいと思います。

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内容としては、しっかり透析の話ですので、透析時間の話は外せません。

直近の当院平均透析時間も5.1時間と5時間を越えるようになりました。

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このグラフは当院開院からこれまでの透析時間の分布になります。

開院当初は4時間透析の方が最も多く、5時間の方はいませんでした。

透析時間延長のメリットを繰り返しお話して、4.5時間と5時間の方が徐々に増えていきました。

震災の時には一律3時間透析を行いました。

通常5時間透析を行っている方がわずか1週間でもう耐えられないので時間を延ばしてほしいと言ったことは忘れられません。

5時間透析の方が急に増えたのは、個室透析センターを増築した頃かもしれません。

個室透析センターで透析が受けられる条件は、自立して透析中血圧安定している5時間透析の方としました。

個室透析室を作ったのは、出来るだけ多くの患者さんに5時間透析を受けてもらいたいという気持ちからでした。

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これも明日使用するスライドの一部です。

繰り返し透析時間延長のメリットを患者さんにお話していきました。

ラウンジに行き、患者さん達とお話しようとすると、

口の悪い方から、『院長来たぞ。5時間にされるぞ』

などのヤジを受けることもありました。

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今は、そんなヤジを言う方もいなくなりました。

患者さん達が、そして当院に勤務するスタッフも、

長時間透析の良さを

理解

納得

実行

するようになったからだと思います。

明日は、『しっかり透析』に込める想いがお話出来たら良いなあと思います。

高齢者の透析量について

2017年07月24日

今週、米沢で講演をさせて頂くことになりました。

米沢は医師となって2年目の研修をさせて頂いた懐かしい場所です。

今回、『しっかり透析と援腎会の取り組み』と言う演題名でお話させて頂きます。

その中で、高齢透析患者の透析量についての内容が含まれています。

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こちらは、DOPPS調査での年齢別透析時間と血流量です。

75歳以上の方の平均透析時間は225分ですから、3時間45分と4時間を切っています。

更に、血流量も184ml/分と低めに設定されています。

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高齢透析者の問題点としては

•合併症が多い

•消化管機能の低下

•摂取量減少

•習慣を変えられない

•理解不足

などがあり、栄養障害が生じやすいことが知られています。

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DOPPS調査の結果から見ると、高齢者では意識的に透析量を減らしているのではないか?と感じてしまいます。

平成21年の腎と透析という雑誌に、山形矢吹病院の政金生人先生が、

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高齢透析患者の予後が悪いのは高齢であるからだけでなく、その背後に透析不足が内在している可能性がある。
高齢透析患者の適正透析を考えるとき、患者の愁訴に注目し、活動性を落とさないことを確認しながら、できるだけ透析量をふやしていくことが重要である。」

と報告しています。

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高齢者だからといって初めから透析量を減らす必要は無く医療者がリスクのある患者を十分に見極め対応することが大切だと我々は考えています。

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このグラフは、昨年3月の当院の75歳以上の透析時間と血流量を示しています。

29名中 5時間以上&血流量が300ml/min以上の方が14名

On-lineHDFの方が19名となっています。

平均血流量:285.2±41.2mL/min

平均透析時間:4.8 ±0.3時間

透析時間は5時間を割っていますが、透析量は比較的多いのではないかと思います。

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こちらは、当院に転院して1年以上経過した方のドライウエイトの変化です。

転院時75歳以上の方が17名いらっしゃいますが、多くの方でドライウエイトが上昇しているかと思います。

もちろん、様々な原因で痩せてしまっている方もいますが、高齢透析者の方でも十分な透析を行うメリットは有ると言う事を示しているのではないかと考えております。

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